2021年2月1日起，國家醫保局發布的《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（下稱《零售藥店管理辦法》）和《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（下稱《醫療機構管理辦法》）（下稱“兩定辦法”）正式實施。這也是自1999年國家建立醫保定點協議管理制度以來，第一次全面系統重新構建醫保定點協議管理體系。
“兩定辦法”明確了醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點的條件，以及醫保行政部門、醫保經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店之間的權責關系等。其中，對業內關注的互聯網醫院如何納入定點管理做了明確。
文件提出，定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。但值得注意的是，國家醫保局在1月12日的相關解讀中明確，處方流轉與網售處方藥并不能等同。目前辦法中規范的是符合規定的處方可以流轉到實體藥店取藥或由實體藥店配送，網售處方藥的有關政策則需要有關主管部門研究明確。
在浙江省醫療保障局發展處處長倪滬平看來，新的“兩定辦法”與過去相比，政策更加系統、權責更加精準、時限更加合理、服務更加到位。從推動我國醫保管理趨勢看，未來法治化、預算化、信息化、治理化將越來越明顯。
新“兩定辦法”出臺
國家醫保局指出，“兩定辦法”制定的出發點是滿足人民群眾的健康需求，目的是加強和規范醫療機構、零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益。
據21世紀經濟報道記者梳理發現，我國醫療機構、零售藥店醫保定點的發展實際上是一個延續的過程。
早在1998年，國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（下稱《決定》）確定了基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，由行政部門制定定點資格審定辦法，經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同。同時提出了引進競爭機制，職工選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設計。
1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛生部、國家中醫藥管理局三部門聯合印發了相關文件，確定了定點醫藥機構管理的基本框架。2015年，為落實“放管服”要求，人社部印發了《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》，全面取消“兩定”資格審查，完善協議管理。
此次，“兩定辦法”是1999年國家建立醫保定點協議管理制度以來，第一次全面系統重新構建醫保定點協議管理體系。明確了醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點的有關條件。如醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點需要滿足幾個基本條件，包括機構運行時間不得少于3個月，具備一定的經營許可資質和提供服務的人員，國家醫保局表示，這是醫療機構、零售藥店能夠正常為參保人提供服務的基本條件。
在倪滬平看來，醫保兩定新規的出臺，為醫保法治化解決了若干個過去棘手的問題，如結束了過去醫保到底要不要定點的爭論，并在國家醫保條例出臺之前，通過行政管理辦法的形式，厘清了醫藥機構納入醫保服務范圍的邊界、權責、路徑，進一步強化和詮釋了新醫保局戰略性購買的重要職能等。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來指出，兩定機構作為整個醫療保障制度運行機制中的關鍵點和重要聯結點，其醫療服務行為直接決定醫療費用支付。在現有醫保制度框架下，醫療費用很大程度上取決于醫療服務機構。因此，我國現有醫保基金使用監管的重點對象是醫療服務機構，目的是防范醫療服務領域的道德風險、欺詐騙保風險，降低違法違規和不合理醫療費用支出。
實際上，國家醫保局近年來對醫保騙保等行為打擊力度持續增大。大健康產業投資人柏熠向21世紀經濟報道記者分析稱，以往存在參保人在藥店用醫保卡購買保健品、日用品等現象，為嚴控醫保基金合理使用，目前欺詐騙保行為將被多方面聯合監管、嚴厲打擊，嚴重者將納入失信聯合懲戒對象名單。
“對藥店來說，目前甚至實行‘連坐’，發現一家藥店有騙保行為，其連鎖藥店定點醫保資質將全部取消。”柏熠舉例說。
朱銘來指出，從風險防范角度看，醫保基金風險客觀存在，現行醫保基金監管要變被動監管為主動監管，既要著眼已經發生的風險，如醫保欺詐騙保風險的監督，也要加強防范未來可能面臨的風險，如人口老齡化造成基金收不抵支失衡運行風險。
為此，朱銘來建議要借助醫保基金風險識別和預警模型，同時運用大數據技術，建立醫保基金智能監管系統，實現全方位監控，保障醫保基金健康運行。
網售處方藥仍待明確
在“兩定辦法”中，互聯網醫院如何納入定點管理也成為關注重點，國家醫保局解讀時指出，目前，互聯網醫院主要有實體醫療機構自行搭建信息平臺，實體醫療機構與第三方機構合作搭建信息平臺等多種形式。互聯網醫院均要依托實體醫療機構申請執業許可。
因此，“兩定辦法”規定，互聯網醫院可以與其依托的實體定點醫療機構簽訂協議并報統籌地區醫保經辦機構備案后，其提供服務產生符合規定的相關費用由統籌地區醫保經辦機構與定點醫療機構結算。
此外，關于“定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品”是否意味著醫保允許和支持網售處方藥？國家醫保局指出，新冠疫情期間，為方便非新冠肺炎慢性病患者復診取藥，各地醫保局積極支持“互聯網+”醫療服務，一些地方醫保部門也探索由互聯網醫院開具處方，處方流轉到慢特病定點零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。
2020年10月醫保局印發的《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》提出，處方流轉到同一個統籌地區的定點零售藥店，參保人在定點零售藥店購藥，并探索在有條件的統籌地區依托全國統一的醫保信息平臺，實現處方的跨統籌地區流轉。各地可直接部署使用醫保信息平臺業務中臺、處方流轉中心等相關功能模塊，實現互聯網醫院處方流轉到統籌地區內定點零售藥店，為跨統籌區取藥提供了方便，實現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
然而，處方流轉與網售處方藥并不能等同。
中國醫藥商業協會副會長付鋼向21世紀經濟報道記者解釋稱，處方流轉是將實體醫院真實的處方流轉到平臺上，患者可以查詢歷史處方并選擇在院內或院外藥店取藥，亦可要求藥店送藥上門，即“網訂店取或網訂店送”。
“處方流轉平臺本質上依托的主要是實體醫院和實體藥店，有真實的當面診療過程也易于監管。而現在的網售處方藥多由互聯網平臺在線上完成，診療的真實場景和處方真實性很難監管，若涉及到醫保支付就更容易出現騙保行為。所以網售處方藥是一個大概念，其中通過處方流轉平臺實現的網訂店取和網訂店送是比較規范的部分，其他的部分還需要再進一步完善監管體系。”付鋼進一步分析稱。
“從放管服取消定點審批，到現在又開始定點審批，其中一個較大可能的原因便是國家醫保局提到的‘新的醫療模式’，互聯網醫療可以依托舉辦的實體來申報醫保定點，這是一個巨大的進步，對互聯網醫療的發展有積極的作用。”博思雅CEO王穎向21世紀經濟報道記者指出。
上述“兩定辦法”利好互聯網醫療，但新興的其他醫療模式也包括第三方檢驗所等，但這些機構不能申請定點，王穎建議做試點解決。
但王穎還提到，從目前“兩定辦法”文件看，這次定點政策對民營醫院“不太友好”，例如民營醫院開展的都是基本醫療的服務項目，但是為了養活自己，價格都比醫保規定的高一些，按照相關標準該醫院不能通過定點審批。“這其實是不公平的，相關部門可以考慮通過定點，但只給報銷醫保規定的那部分。”
