緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是深化醫(yī)改、優(yōu)化資源配置、實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵舉措。與之配套的醫(yī)保“打包”付費改革，將醫(yī)保基金按人頭總額預(yù)付給醫(yī)共體，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，旨在建立“以健康為中心”的激勵機制，扭轉(zhuǎn)“以治療為中心”的逐利傾向。然而，這種付費方式也帶來了新的基金風(fēng)險，如服務(wù)不足、推諉重癥患者、轉(zhuǎn)移費用、數(shù)據(jù)造假等。因此，醫(yī)保基金監(jiān)管必須從傳統(tǒng)的針對單個醫(yī)療機構(gòu)的“點狀監(jiān)管”向針對整個醫(yī)共體的“體系監(jiān)管”轉(zhuǎn)變。
核心監(jiān)督管理對策
構(gòu)建“事前-事中-事后”全流程監(jiān)管體系
事前規(guī)范
一是科學(xué)核定總額打包預(yù)算。基于歷史數(shù)據(jù)、區(qū)域發(fā)病率、人口結(jié)構(gòu)、健康指標(biāo)等因素，建立精細化的測算模型，確保預(yù)算科學(xué)、公平，避免“鞭打快牛”或“保護落后”。
二是簽訂權(quán)責(zé)清晰的定點服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保部門與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確服務(wù)范圍、質(zhì)量要求、基金使用規(guī)范、績效考核指標(biāo)（KPI）、結(jié)余留用和超支分擔(dān)比例、違約責(zé)任等，將其作為監(jiān)管的法律依據(jù)。
事中監(jiān)測
一是建立智能監(jiān)控系統(tǒng)（智慧醫(yī)保）。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對醫(yī)共體內(nèi)所有成員單位的醫(yī)療服務(wù)行為進行實時、動態(tài)監(jiān)測。設(shè)置預(yù)警規(guī)則，如住院率、次均費用、藥耗占比、轉(zhuǎn)診率、CMI值（病例組合指數(shù)） 等關(guān)鍵指標(biāo)的異常波動，及時發(fā)出警報。
二是強化病案首頁質(zhì)量監(jiān)管。病案首頁數(shù)據(jù)是評價醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。加強對醫(yī)共體病案首頁質(zhì)量的檢查和核查，確保數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性，為DRG/DIP付費和績效評價打下堅實基礎(chǔ)。
三是推行患者滿意度實時反饋。將患者就醫(yī)體驗和滿意度調(diào)查納入日常監(jiān)測范圍，作為發(fā)現(xiàn)推諉病人、服務(wù)縮水等問題的重要線索。
事后審核與評估
開展基于大數(shù)據(jù)的回溯性分析。定期對打包基金的使用情況進行全面審計和數(shù)據(jù)分析，識別是否存在分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、門診轉(zhuǎn)住院等違規(guī)行為。
實施以績效為導(dǎo)向的年度考核。建立與“打包”付費目標(biāo)相匹配的績效考核體系（KPI），重點考核健康結(jié)果（如區(qū)域發(fā)病率、慢病控制率）、服務(wù)能力（如基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行率）、醫(yī)療質(zhì)量（如死亡率、再入院率）、基金使用效率（如預(yù)算執(zhí)行率、成本效益）和患者滿意度。考核結(jié)果與次年預(yù)算分配、結(jié)余留用資金兌現(xiàn)、院長年薪等直接掛鉤。
創(chuàng)新監(jiān)管方式和手段
一是實施“穿透式”監(jiān)管。監(jiān)管視線要全部穿透縣域醫(yī)共體（城市醫(yī)療集團），直接覆蓋醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，防止費用向下轉(zhuǎn)移或數(shù)據(jù)堵塞。
二是發(fā)揮協(xié)同監(jiān)管、交叉監(jiān)管作用。加強醫(yī)保部門與衛(wèi)健、財政、審計、市監(jiān)等部門的聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。衛(wèi)健部門重點監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量和行為，醫(yī)保、財政、審計、市監(jiān)等部門重點監(jiān)管基金使用和績效，實現(xiàn)信息共享和結(jié)果互認(rèn)；組織醫(yī)共體與非醫(yī)共體之間交叉互查。
三是引入第三方力量。委托保險公司、會計師事務(wù)所、高校科研機構(gòu)等第三方專業(yè)力量參與基金審計、績效評價和風(fēng)險評估，提升監(jiān)管的專業(yè)性和公信力。
四是加強社會監(jiān)督。定期向社會公開醫(yī)共體績效考核結(jié)果、基金使用情況等，暢通投訴舉報渠道，鼓勵公眾和媒體參與監(jiān)督。
強化激勵約束機制
一是明確獎懲。對考核優(yōu)秀、基金使用效率高、健康管理成效顯著的醫(yī)共體，給予充分的結(jié)余留用激勵，并可額外給予獎勵。對考核不合格、發(fā)生嚴(yán)重違約行為的，要核減預(yù)算、追回基金、暫停甚至終止協(xié)議，并追究牽頭醫(yī)院院長責(zé)任。
二是風(fēng)險共擔(dān)。 合理設(shè)置“超支分擔(dān)”比例，既要避免醫(yī)共體因過度承擔(dān)超支風(fēng)險而推諉病人，也要防止其躺平不管，確保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金風(fēng)險共擔(dān)、激勵相容。
總而言之，“打包”付費下的監(jiān)管核心，是從“治已病”的被動控費轉(zhuǎn)向“治未病”的主動控費，引導(dǎo)醫(yī)共體從“賺錢”轉(zhuǎn)向“省錢”和“健康”。監(jiān)管目標(biāo)不再是簡單地抓違規(guī)，而是通過科學(xué)的績效評價和強大的激勵約束，引導(dǎo)醫(yī)共體主動規(guī)范行為、提升效率、維護居民健康。
（稿件來源：經(jīng)濟網(wǎng)）
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